Stand der Evidenz
Belastbarkeit der Gesamtevidenz und heterogene Patientengruppen
Die vorliegenden Studien untersuchen die Sicherheit von Cannabis-basierten Therapien bei einer breiten Palette von Indikationen, darunter Krebserkrankungen, Epilepsie, Multiple Sklerose sowie psychische Beschwerden. Die Fallzahlen variieren erheblich. Während die retrospektive Fallserie von Koo 2020 mit 44 Kindern an pädiatrischer Epilepsie und die Phase-2-Studie von Schloss 2021 mit 88 Gliom-Patienten mittlere Stichproben umfassen, reichen die großen Meta-Analysen von Velayudhan 2021 und Velayudhan 2024 über 6.000 Erwachsene ab 50 Jahren. Im Kontrast dazu stehen kleine Phase-1-Studien bei gesunden Probanden, wie die von Taylor 2018 mit 50 Teilnehmenden oder die von Perkins 2020 mit 24 Probanden. Die Methodik reicht von systematischen Reviews über Meta-Analysen bis hin zu randomisierten kontrollierten Studien und offenen Studien. Die Evidenzqualität reicht von sehr niedrig in einzelnen kleineren Studien bis hoch in den Meta-Analysen von Velayudhan 2024 und Velayudhan 2021 sowie in den Reviews von Madeo 2023. Die hohen Evidenzstufen der großen Aggregationsstudien beruhen auf der Vielzahl einbezogener randomisierter kontrollierter Studien, wobei die individuelle Belastbarkeit durch kleine Fallzahlen in den primären Studien und methodische Heterogenität eingeschränkt bleibt.
Untersuchte Wirkstoffe, Präparate und Anwendungsformen
In der Studienlage werden unterschiedliche Wirkstoffformen und Dosierungsregime analysiert. Häufigster Einzelwirkstoff ist Cannabidiol (CBD), das in oralen Formen wie öligen Lösungen, Wafern oder dem Präparat Epidiolex untersucht wurde. Studien wie Taylor 2018 und Tayo 2020 beschreiben orale Gaben bei gesunden Probanden, während Gaston 2021 und Park 2020 orale Dosierungen bis zu 50 mg/kg/Tag bei Patienten mit therapierefraktärer Epilepsie dokumentieren. Auch topische Anwendungsmöglichkeiten werden erforscht, etwa ein transdermales CBD-Gel in den Studien von Scheffer 2021 und Heussler 2019. Tetrahydrocannabinol (THC) und Kombinationen aus THC und CBD kommen in oralen und oromukosalen Formen vor. So untersucht Velayudhan 2024 THC-haltige Produkte bei Erwachsenen über 50 Jahren. Die Studie von Englund 2013 kombiniert orale CBD-Gabe mit intravenösem THC bei gesunden Probanden, um psychiatrische Nebenwirkungen zu modulieren. Oromukosale Präparate werden in den Phase-1-Studien von Hosseini 2021 und Twelves 2021 untersucht, wobei letztere die Kombination aus Nabiximols und dem Temozolomid bei Glioblastom prüft. Die Anwendungsformen reichen von Einmalgaben bis zu täglichen Mehrfachdosierungen über Zeiträume von 48 Stunden bis zu 36 Monaten.
Häufige Nebenwirkungen und spezifische Risikoprofile
Die berichteten Nebenwirkungen sind je nach Wirkstoff und Patientengruppe unterschiedlich ausgeprägt. Bei oraler CBD-Anwendung dominieren gastrointestinale Beschwerden wie Durchfall und Übelkeit sowie neurologische Effekte wie Somnolenz und Sedierung. In der Meta-Analyse von Chesney 2020 zeigt sich gegenüber Placebo ein erhöhtes Risiko für Studienabbrüche, schwere unerwünschte Ereignisse und abnorme Leberwerte. Die Review von Sosorburam 2025 identifiziert gastrointestinale, neurologische und psychiatrische Symptomatik wie Angst und Halluzinationen als häufigste Nebenwirkungen bei Krebspatienten. Bei THC-haltigen Produkten berichten Velayudhan 2021 und Velayudhan 2024 über signifikant erhöhte Inzidenz- und Inzidenzratendifferenzen für alle unerwünschten Ereignisse. Dabei bleibt das Risiko für schwere Nebenwirkungen, Abbrüche und Todesfälle in diesen großen Analysen nicht signifikant erhöht. Bei topischer Anwendung von CBD im transdermalen Gel berichten Scheffer 2021 und Heussler 2019 über lokale Reaktionen wie Trockenheit und Schmerz an der Applikationsstelle sowie Somnolenz, ohne dass schwere behandlungsassoziierte Ereignisse dokumentiert wurden. Die kognitive Beeinträchtigung durch topisches CBD wird in der Studie von Metternich 2021 als gering beschrieben, da die Mehrzahl der Testergebnisse stabil oder verbessert blieb.
Uneinheitliche Ergebnisse und pharmakokinetische Wechselwirkungen
Die Ergebnisse bezüglich der Sicherheit von CBD gehen zum Teil auseinander, was auf unterschiedliche Kohorten und Ko-Medikation zurückzuführen ist. Während viele Studien CBD bei therapeutischen Dosen als gut verträglich einstufen, berichten Madeo 2023 und Dos Santos 2020 über schwere adverse Ereignisse wie erhöhte Transaminasen, Konvulsionen und Sedierung, die vor allem im Kontext der Ko-Medikation mit Antiepileptika wie Clobazam oder Valproat auftreten. Die Phase-1b-Studie von Twelves 2021 dokumentiert für die Kombination aus Nabiximols und Temozolomid überwiegend Grad 2-3 Nebenwirkungen wie Erbrechen und Schwindel, bestätigt aber kein Drug-Drug-Interaktionsproblem mit dem Zytostatikum. Im Gegensatz dazu zeigt VanLandingham 2020 eine signifikante pharmakokinetische Interaktion zwischen CBD und N-Desmethylclobazam, obwohl keine direkte Interaktion mit Clobazam vorliegt. Bei topischer Anwendung und oraler Gabe in gesunden Populationen, wie in den Studien von Perkins 2020 und Tayo 2020, fehlen schwerwiegende Ereignisse weitgehend, was auf die geringere systemische Belastung oder die fehlende Ko-Medikation hindeutet. Die Heterogenität resultiert auch aus unterschiedlichen Messgrößen und Follow-up-Dauern, die von wenigen Tagen bis hin zu mehreren Jahren reichen.
Offene Fragen und begrenzt nachgewiesene Sicherheit
Trotz der breiten Datenlage bleiben kritische sicherheitsrelevante Fragen offen. Langzeitdaten zur Hepatotoxizität von CBD, insbesondere bei längerem Einsatz und in Wechselwirkung mit anderen leberabgebauten Arzneimitteln, sind begrenzt. Chesney 2020 und Crippa 2021 berichten über Leberwerterhöhungen, wobei Crippa 2021 im Rahmen einer Studie zu Burnout mehrere schwere Leberereignisse im CBD-Arm dokumentiert. Das Risiko für pulmonale Komplikationen wie Pneumonien wird in der Meta-Analyse von Chesney 2020 erhöht dargestellt, bleibt aber im klinischen Gesamtbild eine seltene, jedoch ernste Manifestation. Bei der transdermalen Anwendung sind langfristige Daten zur Hautverträglichkeit und systemischen Absorption über Zeiträume von mehr als 12 Monaten, wie in Heussler 2019 oder Scheffer 2021 beobachtet, noch dünn. Zudem fehlen robuste Daten zur Sicherheit bei besonders gefährdeten Patientengruppen wie Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz über längere Zeiträume, obwohl Tayo 2020 in einer Einzelsubstanzstudie keine signifikanten Unterschiede bei der Nierenfunktion aufzeigt. Die Evidenz für die mangelnde Beeinträchtigung der kognitiven Funktion durch orales CBD ist durch offene Studiendesigns und kleine Fallzahlen, wie in Metternich 2021, nur eingeschränkt belastbar.