Stand der Evidenz
Unzureichende Wirksamkeit in systematischen Übersichtsarbeiten
Die vorliegenden Studien zeichnen ein eindeutiges Bild hinsichtlich der klinischen Wirksamkeit von Cannabis und Cannabinoiden bei der tumorassoziierten Anorexie-Kachexie. Mehrere systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen kommen zu dem Schluss, dass keine belastbare Evidenz für einen Nutzen existiert. Simon 2022 wertete zehn Studien aus und ermittelte in der Meta-Analyse sehr niedrige Evidenzqualität, die jedoch keinen signifikanten Vorteil beim Appetit gegenüber der Kontrolle zeigte (SMD=-0.02; 95% CI: -0.51 bis 0.46). Zugleich deutete diese Untersuchung auf eine schlechtere Lebensqualität unter Cannabinoiden hin (moderate Evidenz, SMD=-0.25). Ähnlich fällt die Bewertung der Evidenz bei Hammond 2021 aus, der fünf randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 934 Teilnehmern zusammenführte. Die gepoolte Analyse ergab für den Appetit eine standardisierte mittlere Differenz von SMD=-1.79 (95% KI: -3.77 bis 0.19), was zugunsten des Kontrollarms ausfällt, ohne jedoch statistische Signifikanz zu erreichen (p=0.08). Für Gewichtszunahme und Lebensqualität wurden keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Mücke 2018 bestätigte in einer Analyse von neun RCTs (n=1.561) bei Krebspatienten das Fehlen signifikanter Unterschiede gegenüber Placebo bei der Kalorienaufnahme (SMD: 0.2, 95% CI: [-0.66, 1.06]) und Appetit (SMD: 0.81, 95% CI: [-1.14, 2.75]). Die Evidenzqualität dieser übergeordneten Bewertungen wird in den Quellen mehrfach als hoch eingeordnet, was die Robustheit des Befunds der fehlenden Wirksamkeit unterstreicht.
Heterogenität in Einzelstudien und spezifische Patientenpopulationen
Im Gegensatz zu den aggregierten Ergebnissen liefern einzelne klinische Studien mit kleineren Stichproben teils widersprüchliche oder gemischte Befunde, was auf die Heterogenität der untersuchten Populationen zurückzuführen ist. Jatoi 2002 berichtete in einem großen doppelblinden RCT mit 469 Patienten über eine Überlegenheit von Megestrol-Acetat gegenüber Dronabinol bei der Appetitverbesserung (75% vs. 49%, p=0.0001) und einer Gewichtszunahme von mindestens 10% (11% vs. 3%, p=0.02). Strasser 2006, eine multizentrische Phase-III-Studie mit 243 randomisierten Patienten, fand in der Intent-to-Treat-Analyse keine signifikanten Unterschiede zwischen Cannabis-Extrakt (2,5 mg THC + 1 mg CBD) oder reinem THC und Placebo hinsichtlich Appetit und Lebensqualität. In der HIV-Subpopulation zeigen sich jedoch Abweichungen. Lutge 2013 analysierte sieben RCTs und identifizierte eine einzige auswertbare Studie mit 139 Teilnehmern, in der Dronabinol die Wahrscheinlichkeit einer Gewichtszunahme von mindestens 2 kg gegenüber Placebo erhöhte (RR=2.09; 95%-KI 0.72–6.06), wobei das Konfidenzintervall jedoch den Wert 1 einschließt. Mücke 2018 berichtete ebenfalls für HIV-Patienten über eine Überlegenheit der Cannabinoide bei Gewichtszunahme (SMD: 0.57 [0.22; 0.92], p=0.001), was den Unterschied zu den Krebspatientenpopulationen unterstreicht. Struwe 1993 und Haney 2005 zeigten in kleinen Kohorten von HIV-Patienten Trends oder signifikante Effekte auf Kalorienaufnahme und Körperzusammensetzung, die in den großen aggregierten Analysen jedoch keine signifikante Rolle spielen.
Untersuchte Präparate, Wirkstoffe und Anwendungsformen
Die methodische Vielfalt der in der Studienlage erfassten Interventionen ist beträchtlich und erschwert direkte Vergleiche. Die untersuchten Wirkstoffe umfassen isoliertes Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) in oralen Darreichungsformen wie Dronabinol-Kapseln, Kombinationspräparate aus THC und Cannabidiol (CBD) sowie inhaliertes Cannabis. Haney 2005 verglich oral verabreichtes Dronabinol mit inhaliertem Cannabis unterschiedlicher THC-Konzentrationen bei HIV-positiven Konsumenten. Bedi 2010 setzte ebenfalls Dronabinol in einer Hochdosis-Regime bei HIV-Patienten ein und beobachtete eine Toleranzentwicklung der Kalorienaufnahme. Bar-Sela 2019 nutzte dosierungskontrollierte THC/CBD-Kapseln. Die Dosierungen variierten stark zwischen den Studien, wobei orale Applikation der dominierende Weg war, aber auch inhalative Formen vorkamen. Die fehlende Standardisierung der Anwendungsformen und der spezifischen Wirkstoffkombinationen wird in mehreren Reviews als zentrale Einschränkung genannt, die eine meta-analytische Poolschätzung erschwert. Zudem wurden in einigen Arbeiten nicht nur die reine Kachexie, sondern auch gastrointestinale Symptome wie Übelkeit als sekundäre Endpunkte betrachtet, was die Interpretation der primären Kachexie-Parameter beeinflusst.
Methodische Limitationen und Quellen der Unsicherheit
Die Belastbarkeit der Studienlage wird durch eine Reihe methodischer Einschränkungen geschmälert, die in den primären und sekundären Studien explizit benannt werden. Alderman 2022 identifizierte in einer Übersicht von 36 RCTs eine allgemeine niedrige methodische Qualität der Einzelstudien, insbesondere bei den nur vier Arbeiten mit Fokus auf Anorexie-Kachexie. Johnson 2021 wies auf kleine Stichproben und die fehlende Berücksichtigung von Störgrößen in den sechs analysierten RCTs hin, die über einen Zeitraum von 20 Jahren durchgeführt wurden. Die Attrition stellt ein wiederkehrendes Problem dar: Struwe 1993 verzeichnete in einer kleinen Crossover-Studie eine hohe Abbruchrate, bei der nur fünf von zwölf Teilnehmern die Studie abschlossen. Bar-Sela 2019, eine nicht-randomisierte Pilotstudie, litt unter einer hohen Abbruchrate und hatte keine Kontrollgruppe, was die Kausalität der beobachteten Verbesserungen des Appetitverlustes infrage stellt. Zudem fehlen in vielen Studien Langzeitdaten, was die Dauerhaftigkeit der Effekte über den kurzen Behandlungszeitraum hinaus unklar lässt. Die Evidenzqualität wird in den meta-analytischen Zusammenfassungen konsequent als niedrig bis sehr niedrig eingestuft, was auf die schwache Basis der primären Daten hinweist.
Offene Fragen und klinische Einordnung
Trotz der zahlreichen Publikationen bleibt die Frage der klinischen Relevanz von Cannabis bei der Kachexie unbeantwortet. Die Datenlage suggeriert, dass bei Krebspatienten kein überlegener Effekt gegenüber Placebo oder anderen pharmakologischen Interventionen wie Megestrol-Acetat nachweisbar ist. Wo Vorteile beschrieben werden, beschränken sie sich teils auf spezifische Subgruppen wie HIV-positive Patienten oder beziehen sich auf intermediäre Endpunkte wie die Kalorienaufnahme, die aber nicht zwingend einer klinisch relevanten Gewichtszunahme entsprechen. Die Leitlinie von ESMO (Arends 2021) empfiehlt eine multimodale Behandlung, positioniert Cannabinoide aber nicht als primäre evidenzbasierte Option mit nachgewiesener Überlegenheit. Offene Punkte bleiben die Unterscheidung zwischen rein symptomatischer Linderung und der tatsächlichen Umkehrung des Kachexie-Verlaufs sowie die Notwendigkeit standardisierter Protokolle für zukünftige klinische Prüfungen. Die vorliegenden Studien belegen nicht, ob die beobachteten Effekte auf spezifische Kachexie-Marker oder auf allgemeine Appetitanregung zurückzuführen sind, und es fehlen klare Daten zur Langzeitprognose unter Cannabinoid-Therapie.