Stand der Evidenz
Belastbarkeit und Heterogenität der Studiendaten
Die vorliegenden Studien liefern ein uneinheitliches Bild zur Wirksamkeit von Cannabis in der Palliativmedizin. Die Evidenzbasis besteht aus einer Mischung von randomisierten kontrollierten Studien, systematischen Reviews und Meta-Analysen sowie zahlreichen retrospektiven Beobachtungsstudien. Die Qualität der Beweise schwankt erheblich. So weist Whiting 2015 mit hoher GRADE-Sicherheit eine moderate Evidenz für chronischen Schmerz und MS-Spastik sowie eine schwache Evidenz für die Kontrolle von Chemotherapie-induzierter Übelkeit und palliativer Symptomkontrolle aus. Im Gegensatz dazu stuft Hauser 2023 die Evidenz für Cannabis-basierte Medikamente bei Tumorschmerz nach einer Cochrane-Review als moderat ein und berichtet von einem fehlenden Nutzen gegenüber Placebo oder etablierten Analgetika. Die Heterogenität der Ergebnisse lässt sich durch unterschiedliche Studienpopulationen, untersuchte Wirkstoffe und Endpunkte erklären. Einige Studien berichten von signifikanten Verbesserungen, während andere keine Unterschiede zu Placebo feststellen. Die Datenlage ist zudem durch fehlende Langzeitdaten und kleine Fallzahlen in vielen Einzelstudien gekennzeichnet, was die direkte Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die klinische Gesamtpopulation erschwert.
Untersuchte Präparate und Anwendungsformen
In den analysierten Publikationen werden verschiedene pharmakologische Ansätze und Applikationswege untersucht. Die Wirkstoffe reichen von isoliertem Cannabidiol (CBD) und Tetrahydrocannabinol (THC) bis hin zu Kombinationen und Vollspektrum-Ölen. Hardy 2025 testete ein 1:1 THC:CBD-Öl in oraler Anwendung, während Hardy 2023 reines CBD-Öl in titrierter Dosis untersuchte. Brisbois 2011 und Noyes 1975 evaluierten orales THC als isolierten Wirkstoff. Bar-Lev Schleider 2018 und Waissengrin 2015 berichteten über den Einsatz von Vollspektrum-Cannabis in der Real-World-Praxis. Die Anwendungsformen variieren zwischen oralen Präparaten und in manchen historischen Studien intramuskulär verabreichten Derivaten wie Levonantradol in Studien von Stambaugh 1984 und Hutcheon 1983. Die untersuchten Formulierungen unterscheiden sich in der Konzentration und dem Verhältnis der Cannabinoide, was zu unterschiedlichen pharmakologischen Profilen und damit zu variierenden Wirkungsspektren führt. Die orale Anwendung dominiert in den neueren Studien der Stufe A und B, während in der früheren Evidenz auch parenterale Wege eine Rolle spielten.
Patientengruppen und Größe der Studien
Die Studienteilnehmenden umfassen hauptsächlich erwachsene Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen, aber auch Menschen mit anderen schwer verlaufenden Erkrankungen wie HIV/AIDS oder Demenz. Whiting 2015 umfasste in ihrer Meta-Analyse 79 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 6.462 Teilnehmenden. Creanga-Murariu 2025 wertete 98 Studien zu krebsassoziierten Symptomen aus. Doppen 2022 erfasste in einer systematischen Review 52 Studien mit 4.786 Teilnehmenden, wobei 4.491 davon Krebspatienten waren. Einige spezifische randomisierte kontrollierte Studien hatten deutlich kleinere Größen, wie Hardy 2025 und Hardy 2023 mit je 144 Patientinnen und Patienten oder Noyes 1975 mit nur 10 Teilnehmenden. Auch pädiatrische Populationen wurden untersucht, etwa von Kuhlen 2016 mit 16 Kindern und Jugendlichen mit neurologischen Erkrankungen. Die Größe der Studien variiert stark, wobei viele individualisierte randomisierte kontrollierte Studien kleine Fallzahlen aufweisen, was die statistische Power begrenzt. Retrospektive Daten wie von Bar-Lev Schleider 2018 mit 2.970 Krebspatienten oder Phansila 2022 mit 491 Patienten bieten größere Stichproben, unterliegen aber dem Risiko von Selektions- und Confounding-Verzerrungen.
Divergenz der Ergebnisse und deren Ursachen
Die Ergebnisse widersprechen sich teilweise fundamental. Whiting 2015 und Creanga-Murariu 2025 berichten über signifikante Schmerzreduktion mit mittleren Differenzen von -1.22 bzw. im Kontext von Angstreduktion -1.30. Im Widerspruch dazu zeigen Hardy 2025 und Hardy 2023 in vergleichbaren Populationen mit fortgeschrittenem Krebs keinen signifikanten Unterschied im Total Symptom Distress Score zwischen dem Cannabis-Arm und der Placebo-Gruppe. Hauser 2023 stuft die Evidenz für einen Nutzen bei Tumorschmerz ebenfalls als nicht belegt ein. Diese Diskrepanz lässt sich durch methodische Unterschiede erklären: Unterschiedliche Schmerz- und Symptom-Scores, variable Dosierungen, unterschiedliche Kombinationen von THC und CBD sowie die Art der Kontrollgruppen (Placebo versus aktive Standardtherapie) beeinflussen die Ergebnisse stark. Zudem berichten mehrere Studien, etwa Creanga-Murariu 2025 und Frytak 1979, über ein erhöhtes Risiko für psychiatrische und neurologische Nebenwirkungen, insbesondere bei THC-dominanten Formulierungen, was das Nutzen-Risiko-Profil individuell verschieben kann. Die Beobachtungsstudien von Pawasarat 2020 zeigen zwar assoziierte Opioid-Spareffekte und verbesserte emotionale Symptome, ohne jedoch einen kausalen Zusammenhang belegen zu können.
Offene Fragen und Grenzen der Evidenz
Aus der Studienlage ergeben sich mehrere ungelöste Fragen für die klinische Praxis. Es fehlt an großen, gut kontrollierten Langzeitstudien, die die Nachhaltigkeit der Symptomlinderung und die Sicherheit der Dauertherapie eindeutig belegen. Die optimale Dosierung und das beste Wirkstoffverhältnis für spezifische palliative Symptome wie Tumorschmerz, Appetitverlust oder Übelkeit sind nicht einheitlich definiert. Die Evidenz für spezifische Subgruppen, wie etwa ältere Menschen mit Multimorbidität oder Patientinnen und Patienten mit bestimmten Tumorentitäten, ist dünn. Zudem bleibt die Frage offen, inwieweit die berichteten Verbesserungen in retrospektiven oder Pilotstudien auf eine breitere Patientengruppe übertragbar sind. Das Vorhandensein von Leitlinien wie der von Horlemann 2024 bietet zwar praktische Empfehlungen, stützt sich aber auf die beschriebene heterogene Evidenzlage. Weitere randomisierte Studien mit standardisierten Endpunkten, größeren Stichproben und differenzierten Wirkstoff-Analysen sind notwendig, um belastbare Aussagen zur Integration von Cannabis in die palliative Versorgung zu treffen.