Palliativmedizin

DGS-PraxisLeitlinie v2.0 (2024) zu Cannabis in der Schmerzmedizin; umfasst palliativmedizinische Indikationen mit Empfehlungen zu Dosierung, Applikationsformen und klinischem Management bei Tumorschmerz, Kachexie und refraktären Symptomen.

Moderate Evidenz für chronische Schmerzen und Spastizität, niedrige Evidenz für Übelkeit/Erbrechen, Gewichtszunahme und Schlafstörungen; erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen.

Umfassende SR über 79 RCTs (n=6.462) zu medizinischem Cannabis; moderate Evidenz für chronischen Schmerz (inkl. Krebs-assoziierter Schmerz) und MS-Spastik, schwache Evidenz für Chemotherapie-induzierte Übelkeit/Erbrechen, Appetitanregung bei HIV/AIDS und palliative Symptomkontrolle.

Cannabis-basierte Medikamente (Nabiximols, THC, Nabilon, CBD) zeigen keine klinisch relevanten Vorteile gegenüber Placebo bei der Schmerzlinderung bei Krebspatienten mit opioid-refraktären oder chemotherapie-assoziierten Schmerzen.

Cochrane SR zu Cannabis-basierten Medikamenten bei Tumorschmerz (Erwachsene). Evaluiert Nutzen und Schäden vs. Placebo oder etablierte Analgetika; primäre Outcomes: ≤mild pain, PGIC much/very much improved, Withdrawals due to AE. Suche bis 26.01.2023, Einschlusskriterien: doppelblinde RCTs, ≥10 Teilnehmende pro Arm.

Positive Behandlungseffekte für einige Cannabis-Produkte bei Schmerz, Übelkeit, Appetit und Schlaf bei Krebspatienten sowie Appetit und Agitation bei Demenzpatienten berichtet, jedoch sehr niedrige bis niedrige Evidenzqualität aller eingeschlossenen Studien.

Systematische Review zu Cannabis in der Palliativmedizin; k=52 Studien (20 RCTs, 32 nicht-randomisierte), n=4.786 Teilnehmende (Krebs n=4.491, Demenz n=43, AIDS n=235, Spastik n=16). Positive Behandlungseffekte (p<0.05) für einige Cannabis-Produkte bei Schmerz, Übelkeit/Erbrechen, Appetit, Schlaf, Fatigue bei Krebs-Patienten; Appetit/Agitation bei Demenz; Appetit/Übelkeit bei AIDS. Evidenzqualität durchgehend 'very low' oder 'low'. Meta-Analyse nicht durchführbar aufgrund Heterogenität der Produkte und Outcomes.

Cannabinoide reduzierten Schmerz und Angst, zeigten Tendenzen zur Verbesserung bei Appetit und Übelkeit/Erbrechen, hatten aber keinen Effekt auf Verstopfung, Depression, Müdigkeit, Mobilität oder Lebensqualität; THC-dominante Formulierungen erhöhten das Risiko psychiatrischer, neurologischer und gastrointestinaler Nebenwirkungen.

Systematische Review + Meta-Analyse über k=98 Studien zu Cannabinoiden bei krebsassoziierten Symptomen (PROSPERO CRD42023479375). Signifikante Schmerzreduktion (MD=-1.22, 95% CI: -1.92; -0.52) und Angstreduktion (MD=-1.30, 95% CI: -2.22; -0.39) vs. Baseline. THC-dominante Formulierungen erhöhen Risiko psychiatrischer Nebenwirkungen (OR=10.62, 95% CI: 1.35; 83.57), neurologischer (OR=2.24, 95% CI: 1.15; 4.35) und gastrointestinaler Ereignisse (OR=2.69, 95% CI: 0.73; 9.90). Tendenz zur Verbesserung bei Appetit, Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Insomnie ohne statistische Signifikanz.

Cannabinoide zeigten Überlegenheit gegenüber Placebo bei Gewichtszunahme und Appetit bei HIV-Wasting-Syndrom, aber nicht bei Krebsschmerz, Kalorienaufnahme oder Schlafproblemen; Megestrol-Acetat war Dronabinol überlegen.

Systematische Review + Meta-Analyse zu Cannabinoiden in der Palliativmedizin; k=9 RCTs (n=1.561) bei fortgeschrittenen/End-Stage-Erkrankungen (Krebs, HIV, Alzheimer). Krebs-Outcomes nicht signifikant: 30%-Schmerzreduktion RD=0.07 (95% CI: -0.01 bis 0.16, p=0.07), kalorische Aufnahme SMD=0.2 (p=0.65), Schlafprobleme SMD=-0.09 (p=0.72). HIV: signifikante Gewichtszunahme SMD=0.57 (95% CI: 0.22-0.92, p=0.001) und Appetit SMD=0.57 (95% CI: 0.11-1.03, p=0.02).

Nabilone war Placebo hinsichtlich Lebensqualität und therapiebedingter Symptome bei Kopf-Hals-Bestrahlung nicht überlegen.

Randomisierte doppelblinde placebokontrollierte Studie (n=56) zu Nabilon zur Verbesserung der Lebensqualität und Linderung von Nebenwirkungen während der Strahlentherapie bei Kopf-Hals-Karzinomen. Nabilon war Placebo nicht überlegen: kein signifikanter Vorteil bei Lebensqualität (P=,43), Schmerz (P=,60), Übelkeit (P=,71), Appetitverlust (P=,33), Gewicht (P=,15), Stimmung (P=,32) oder Schlaf (P=,44). In der verwendeten Dosierung kein Nutzen nachweisbar (negatives Ergebnis). Limitierung: kleine Fallzahl, möglicherweise zu niedrige Dosis.

CBD-Öl erbrachte gegenüber Placebo keinen zusätzlichen Nutzen bei der Symptombelastung von Palliativpatienten mit fortgeschrittenem Krebs.

n=144 fortgeschrittene Krebspatienten unter Palliativversorgung, CBD-Öl (100 mg/mL titriert bis 600 mg/Tag) vs. Placebo über 28 Tage. Primärer Endpunkt ESAS Total Symptom Distress Score (TSDS) Tag 14: CBD -3.0 vs. Placebo -6.2, kein signifikanter Unterschied (p=0.24). Response-Rate (TSDS-Reduktion ≥6): CBD 44.8% vs. Placebo 58.7% (p=0.13). CBD zeigte keinen Zusatznutzen zur spezialisierten Palliativversorgung; Dyspnoe häufiger unter CBD.

THC:CBD-Kombinationsöl zeigte keinen signifikanten Vorteil gegenüber Placebo bei der Gesamtsymptombelastung, mit nur kleinem Schmerznutzen, der durch größere psychomimetische Toxizität aufgewogen wurde.

RCT (n=144) zu 1:1 THC:CBD-Öl (10 mg/ml) vs. Placebo bei fortgeschrittenem Krebs über 28 Tage; primärer Endpunkt Total Symptom Distress Score (TSDS) Tag 14: kein Unterschied zwischen Armen (MC -6.30±12.3, Placebo -6.98±12.56, p=0.76). ESAS-Schmerzscore signifikant für MC (MC -1.42±2.15, Placebo -0.46±2.83, p=0.04), aber höhere psychomimetische Toxizität. Global Impression of Change und Schmerz-QoL favorisierten MC.

THC reduzierte Übelkeit/Erbrechen gegenüber Placebo, bot jedoch keinen Vorteil gegenüber Prochlorperazin und war mit erheblich mehr ZNS-Nebenwirkungen assoziiert.

n=116 Karzinom-Patienten unter Chemotherapie, THC 15 mg 3x täglich vs. Prochlorperazin vs. Placebo; THC zeigte überlegene Antiemese vs. Placebo, kein Vorteil gegenüber Prochlorperazin; ZNS-Nebenwirkungen signifikant häufiger/schwerer mit THC; Gesamterfahrung für ältere Patienten (Medianalter 61 J.) mit THC belastender.

Levonantradol 0,5 mg zeigte bessere antiemetische Wirkung als Chlorpromazin, ist jedoch wegen inakzeptabler ZNS-Nebenwirkungen nicht empfohlen.

n=108 Krebspatienten; Levonantradol 0,5 mg als palliative Antiemesis-Therapie bei Chemotherapie; antiemetisch überlegen gegenüber Chlorpromazin 25 mg (aktiver Standard); jedoch dysphorische Reaktionen bei 22–50% je nach Dosis und kein ausreichender Cisplatin-Schutz. Die Autoren empfehlen wegen der hohen Rate inakzeptabler ZNS-Nebenwirkungen keine routinemäßige Anwendung.

Die 1:1-Ratio medizinischen Cannabis verbesserte Schlaf, körperliche und funktionelle Kapazität signifikant ohne schwerwiegende Nebenwirkungen.

Phase-2-RCT n=88 terminal erkrankte Gliom-Patienten; 1:1-THC:CBD-Verhältnis verbesserte FACT-Br (physisch p=0,025, funktionell p=0,014) und Schlaf (p=0,009) nach 12 Wochen; keine schwerwiegenden UAW; gut verträglich als palliative Begleittherapie.

THC verbesserte signifikant die Chemosensorische Wahrnehmung, den Geschmack von Nahrung, die Appetit vor Mahlzeiten und den Proteinkonsum im Vergleich zu Placebo bei Krebspatienten mit Chemosensorischen Alterationen.

Pilot-RCT bei n=21 Krebspatienten mit Chemosensory-Alterationen; THC 2,5 mg 2×täglich vs. Placebo über 18 Tage. THC-Gruppe zeigte verbesserte Geschmacks-/Geruchswahrnehmung (p=0.026), besseres Schmecken (p=0.04), gesteigerten präprandialen Appetit (p=0.05) und erhöhte Proteinaufnahme (p=0.008) vs. Placebo. Verbesserung von Schlafqualität (p=0.025) und Entspannung (p=0.045).

Alle Levonantradol-Dosen reduzierten chemotherapieinduzierte Emesis signifikant gegenüber Placebo (p<0,01) ohne nachweisbaren Dosis-Wirkungs-Effekt.

n=20 Krebspatienten in fortgeschrittenem Krankheitsstadium; Levonantradol i.m. als antiemetische Supportivtherapie bei Chemotherapie; signifikante Symptomkontrolle (p<0,01) gegenüber Placebo für alle Dosierungen 0,5–2,0 mg. Relevant für palliative Supportivtherapie zur Kontrolle chemoinduzierter Emesis.

Orales THC (15–20 mg) reduziert Tumorschmerzen signifikant besser als Placebo, geht jedoch mit ausgeprägter Sedierung und mentaler Eintrübung einher.

Pilotstudie (n=10, Krebspatienten mit Tumorschmerz), orales THC (5/10/15/20 mg) vs. Placebo doppelblind: signifikante Schmerzlinderung bei hohen Dosierungen (15 mg und 20 mg); Nebenwirkungen (Sedierung, mentale Eintrübung) bei analgetisch wirksamen Dosierungen relevant für palliative Nutzen-Risiko-Abwägung.

Cannabinoide (CBD/THC) waren überwiegend gut verträglich und führten bei 43% der Palliativpatienten zu einer relevanten Symptomreduktion, jedoch ohne Kontrollgruppe und mit hoher Dropout-Rate bis Tag 28.

Pilottrial n=21 Palliativpatienten mit fortgeschrittenem Krebs (CBD-Arm n=16, THC-Arm n=5); 9/21 (43%) erreichten klinische Response (≥6-Punkte-Reduktion TSDS); mediane maximale Toleranzdosis CBD 300 mg/Tag (Range 100–600 mg), THC 10 mg/Tag (Range 5–30 mg); 86% schlossen primären Endpunkt Tag 14 ab; Schläfrigkeit häufigste UAW — Machbarkeitsstudie mit begrenzter Aussagekraft.

Intramuskuläres Levonantradol erzielte bei 89 % der Patienten eine antiemetische Wirkung bei niedrigen Dosen ab 0,5 mg.

n=28 Krebspatienten unter Chemotherapie, refraktär auf Standardantiemetika, IM Levonantradol 0,5–1,5 mg; Ansprechrate 89% (25/28) komplett oder partiell; Dysphoie als dosislimitierende Toxizität bei 16% (5/31 auswertbare Patienten); Somnolenz 48%, Mundtrockenheit 32%.

THC steigerte den Appetit bei 13 von 18 auswertbaren Krebspatienten mit Anorexie und zeigte eine gute Verträglichkeit.

Phase-II-Studie (n=18) zu THC bei palliativer Tumoranorexie (Lebenserwartung >4 Wochen); 13/18 (72%) verbesserter Appetit; 10/18 vollständige 28-Tage-Einnahme; 4 Patienten Grad-I-Toxizität; 3 Abbrüche auf Patientenwunsch; Verträglichkeit bei 2,5 mg t.i.d. gut.

THC/CBD-Spray zeigte Verbesserung der Schmerzintensität und schlimmsten Schmerzes sowie Verbesserung von Schlaflosigkeit, Schmerz und Müdigkeit mit guter Verträglichkeit über längerfristige Verwendung.

Open-Label-Extensionsstudie (n=43) nach vorausgegangenem 2-Wochen-RCT zu THC/CBD-Oromukosalspray bei refraktärem Krebs-Schmerz. Brief Pain Inventory-Short Form: Verbesserung in 'pain severity' und 'worst pain' bei jedem Follow-up-Visit. EORTC QLQ-C30: Verbesserung in Domänen Insomnie, Schmerz, Fatigue. Keine Dosissteigerung über Zeit (kein Hinweis auf Toleranzentwicklung), gute Langzeitverträglichkeit.

Levonantradol bewirkte bei 15 von 20 refraktären Patienten eine substanzielle antiemetische Wirkung.

n=20 Krebspatienten mit therapierefraktärer chemotherapieinduzierter Übelkeit/Erbrechen im palliativen Kontext; Levonantradol (THC-Analogon): 15/20 (75%) deutliche Symptomlinderung, 10/20 bevorzugten Fortsetzung — Hinweis auf Nutzen bei konventionell austherapierten Patienten.

Bei einem Teil der Patienten zeigte sich eine klinisch relevante Gewichtszunahme und verminderter Appetitverlust, jedoch mit erheblichem Studienschwund und ohne Kontrollgruppe.

n=17 Patienten mit fortgeschrittenem Krebsleiden (palliative Situation), THC/CBD-Kapseln (5–10 mg THC 2×täglich); Selbstberichtete Verbesserungen bei Appetit, Stimmung, Schmerz und Fatigue; Appetitverlustsymptome signifikant gebessert (p=0,05); 3/17 mit Gewichtszunahme ≥10%; keine schwerwiegenden Nebenwirkungen.

95,9% der auswertbaren Patienten berichteten nach 6 Monaten medizinischer Cannabisbehandlung eine Verbesserung ihrer krebsassoziierten Symptome.

Prospektive Real-World-Daten zu n=2970 Krebspatienten mit medizinischem Cannabis (Israel 2015–2017); Hauptsymptome: Schlafstörungen (78,4%), Schmerz (77,7%, median 8/10), Schwäche (72,7%), Übelkeit (64,6%), Appetitlosigkeit (48,9%). Nach 6 Monaten Follow-up berichteten 95,9% der verbliebenen Responder (n=1211/2056, 60,6%) eine Verbesserung ihres Zustands, 3,7% keine Veränderung, 0,3% Verschlechterung. Cannabis als palliative Behandlung gut verträglich, effektiv und sicher zur Symptomkontrolle bei Krebspatienten.

52,5% der Patienten erreichten eine Schmerzlinderung von mehr als 30%, 10% von mehr als 50%; etwa vier Symptome oder Nebenwirkungen aus vorheriger Behandlung wurden positiv beeinflusst.

Retrospektive Analyse zu Dronabinol bei geriatrischen Schmerz- und Palliativpatienten; Beschreibung von Verträglichkeit, Dosierungsstrategien und klinischen Outcomes in vulnerabler Population mit Multimorbidität.

Cannabis-Gruppe zeigte längere mediane Überlebenszeit (5,66 vs. 0,83 Monate) und niedrigere Mortalitätsrate, aber Autoren warnen vor unmeasured confounding und fordern prospektive Studien zur Bestätigung.

Retrospektive Kohorte zu medizinischem Cannabis bei fortgeschrittenem cholangiozellulären Karzinom (CCA), n=491 (87 Cannabis-Therapie CT, 404 Standard-Palliativversorgung ST). Medianes Überleben CT=5.66 Monate (95% CI: 1.94–9.38) vs. ST=0.83 Monate (95% CI: 0.71–0.95). Multivariate Analyse: CT assoziiert mit verlängertem Überleben (HRadj=0.28; 95% CI: 0.20–0.37; p<0.001). Mortalitätsrate CT=10.9/100 Personenmonate vs. ST=48.35/100 Personenmonate. Autoren betonen mögliche Residual-Confounding.

Patienten berichteten Verbesserungen bei Schmerz (70%), Allgemeinbefinden (70%), Appetit (60%) und Übelkeit (50%), aber nur 46% der nach 6 Monaten noch lebenden Patienten erneuerten ihre Permit; Nebenwirkungen waren mild (Fatigue, Schwindel).

Retrospektive Studie zu medizinischem Cannabis bei n=279 israelischen Krebs-Patienten (84% metastasiert); von n=113 Nutzern nach 1 Monat berichteten 70% Verbesserung bei Schmerz, 70% bei Allgemeinbefinden, 60% bei Appetit, 50% bei Übelkeit. Nebenwirkungen mild (Fatigue, Schwindel). Von n=151 nach 6 Monaten lebenden Patienten erneuerten 46% die Cannabis-Genehmigung.

MMJ-Nutzung verbesserte Symptomscores und stabilisierte den Opioidverbrauch, während Nicht-Nutzer einen signifikanten Anstieg des Opioidkonsums aufwiesen.

n=232 onkologische Palliativpatienten; MMJ(+) erhielt Opioid-Dosis stabil (45 mg/Tag MME) während MMJ(−) um 23% stieg (p=0,004); ESAS-Gesamtscore und emotionale Symptome signifikant besser in MMJ(+); medizinisches Cannabis als viables adjuvantes Therapeutikum im Palliativkontext.

Cannabiskonsum hatte keinen signifikanten Haupteffekt auf den Schmerz, reduzierte jedoch die rassenbezogene Schmerzdisparität zwischen afroamerikanischen und weißen Krebspatient:innen.

Beobachtungsstudie (n=136 Krebspatienten mit Tumorschmerz) zu Cannabiskonsum und Schmerzlinderung im palliativen Setting: kein signifikanter Haupteffekt von Cannabis auf BPI-Schmerzscores (p=0.28), jedoch signifikanter Moderationseffekt auf rassiale Schmerzdisparität (p=0.03) — unter Cannabiskonsum verschwand der Unterschied zwischen Afroamerikanern und weißen Patienten. Hinweis auf Potenzial als Adjuvans in der palliativen Schmerztherapie.

Alle Krebs- und Behandlungs-assoziierten Symptome zeigten signifikante Verbesserung (P < 0.001), mit Ausnahme von Gedächtnisverschlechterung bei prolongierter Nutzung.

Prospektive Beobachtungsstudie bei n=131 Krebspatienten mit Cannabis-Lizenz (von initial 211); alle Krebs- oder Therapie-assoziierten Symptome zeigten signifikante Verbesserung (p<0.001). Einzige signifikante Nebenwirkung: Gedächtnisbeeinträchtigung bei prolongiertem Gebrauch (p=0.002). Keine Kontrollgruppe.

Dronabinol reduzierte oder beseitigte die refraktäre Spastik bei 12 von 16 pädiatrischen Palliativpatienten.

Pädiatrische Palliativversorgung, n=16 Kinder/Jugendliche mit komplexen neurologischen Erkrankungen und refraktärer Spastik; Dronabinol (2,5% THC-Öl), Median 0,33 mg/kg/d; 12/16 Patienten profitierten (Spastik-Aufhebung oder deutliche Verbesserung); schwere oder anhaltende UAW auch bei Kleinkindern und Langzeitbehandlung (181 Tage Median) nicht aufgetreten.

MC-Nutzer:innen berichteten mehrheitlich Symptomverbesserungen bei Schmerz, Appetit und Angst; als häufigste Nebenwirkung wurde geistige Unschärfe angegeben.

Survey (n=188 onkologische Patienten); 24,5% nutzten Medical Cannabis palliativ. Symptomverbesserung: Schmerz 81% (34/42), Appetit 77,3% (34/44), Angst 73% (32/44); verbesserte Behandlungstoleranz 54,5% (24/44). Basis-Symptomlast signifikant höher bei MC-Nutzern (Score 17,5 vs. 14,4, p<0.001). Geringes Toxizitätsprofil; häufigste UAW: Denkbeeinträchtigung 16,7%.

Delta-8-THC verhinderte chemotherapieinduziertes Erbrechen bei allen behandelten Kindern vollständig.

n=8 pädiatrische Onkologie-Patienten (3–13 Jahre) unter Antineoplastika-Therapie, Delta-8-THC als antiemetische Supportivmaßnahme (480 Behandlungen, bis 8 Monate); vollständige Verhinderung chemotherapie-induzierter Emesis in 100% der Verabreichungen; Nebenwirkungen vernachlässigbar — relevant für palliative Symptomkontrolle bei Kindern mit hämatologischen Malignomen.

Nabilone führte zur Verschlimmerung von Übelkeit und Erbrechen (Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom) statt zur erwarteten Linderung; nach Absetzen keine Rückkehr der Symptome.

Einzelner Fallbericht (n=1): 70-jährige Patientin mit kleinzelligem Lungenkarzinom in Palliativversorgung; Nabilone (inkrementell erhöht von 0.5 auf 2 mg über 5 Jahre) führte zu refraktärem Erbrechen (Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom vermutet). Nach Absetzen von Nabilone komplette Remission von Nausea/Emesis, Schmerzkontrolle mit Opioiden erfolgreich.

Begrenzte Evidenz für Wirksamkeit bei Krebsschmerzen und gastrointestinalen Symptomen; gemischte Ergebnisse bei Insomnie und Stimmungsstörungen; Nebenwirkungen dokumentiert.

Review (2024) zu medizinischen Cannabisprodukten in der Palliativmedizin; Evidenzsynthese zu Tumorschmerz, Appetit, Übelkeit und Lebensqualität bei onkologischen Palliativpatienten, Diskussion von THC/CBD-Präparaten und klinischer Praktikabilität.

Es gibt keine hochwertige Evidenz für den Einsatz von Cannabis und Cannabinoiden in der Palliativversorgung; sie könnten als therapeutischer Versuch bei Krebsschmerzen, HIV-assoziierter Gewichtszunahme und anderen Symptomen erwogen werden, wenn etablierte Behandlungen versagen.

Narrative Übersichtsarbeit zu Cannabis/Cannabinoiden in der Palliativversorgung, fokussiert auf Mücke et al. SR. Schlussfolgerung: insgesamt keine hochqualitative Evidenz; Cannabinoide können als Therapieversuch bei Tumorschmerz, Gewichtszunahme (HIV) sowie Übelkeit/Appetitlosigkeit erwogen werden, wenn etablierte Therapien versagen. Weitere Studien mit größeren Patientenzahlen erforderlich; besondere Bedingungen der Palliativmedizin erschweren hochqualitative Studien.

Studie zeigt Informationsdefizite bei Ärzten im Umgang mit Cannabisarzneimitteln und hohe Ablehnungsquoten (36,1%) bei Kostenübernahmeanträgen durch Krankenkassen.

Narrative Übersicht zum Einsatz von Cannabisarzneimitteln in Schmerz- und Palliativmedizin; Diskussion von Indikationen, Applikationsformen, Dosierung und praktischen Aspekten ohne systematische Datenextraktion.