Stand der Evidenz
Wirksamkeit bei Spastik und Schmerz
Die Gesamtevidenz weist auf eine moderate bis klare Wirkung von medizinischen Cannabinoiden bei der Symptomlinderung bei Multipler Sklerose hin. Eine in JAMA veröffentlichte Meta-Analyse von Whiting 2015, die an 6.462 Teilnehmern 79 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) auswertete, stellt eine moderate Evidenz für die Reduktion von Spastik durch Nabiximols fest. Whiting 2015 berichtet eine Reduktion des Spastik-NRS um -0,12 Punkte im Vergleich zu Placebo (95% CI -0,24 bis 0,01). Eine spätere Meta-Analyse von Torres-Moreno 2018, die k=17 RCTs mit n=3.161 Patienten umfasste, bestätigt signifikante Effekte gegenüber Placebo für Spastik (SMD -0,25 SD), Schmerz (SMD -0,17 SD) und Blasendysfunktion (SMD -0,11 SD). In einer systematischen Übersicht von Nielsen 2018, die Daten aus 32 Studien analysierte, schlossen fünf Reviews für ausreichend Evidenz einer Wirksamkeit bei Schmerz und Spastik, wobei von moderaten Effekten ausgegangen wird. Die AAN-Leitlinie von Koppel 2014 basierend auf 34 Studien stuft orale Cannabis-Extrakte als wirksam und THC sowie Nabiximols als wahrscheinlich wirksam für patientenzentrierte Maße bei Spastik und zentralen Schmerzen ein. Yadav 2014 bestätigt diese Einstufung mit Level A für orale Extrakte und Level B für THC und Nabiximols.
Geprüfte Präparate und Anwendungsformen
Die Studienlage konzentriert sich auf spezifische pharmazeutische Cannabinoid-Präparate, vorrangig in oraler und oromukosaler Darreichungsform. Nabiximols (Sativex) wird in zahlreichen Studien als Kombinationstherapie untersucht. Eine Meta-Analyse von Nucera 2026 zu k=20 oromukosalen Studien belegt eine signifikante Reduktion der Schmerzintensität (SMC -0,88) und der Spastik (SMC -1,29). Kleiner 2023 bestätigt in einer Auswertung von k=7 RCTs (n=1.128) eine höhere Responderrate unter Nabiximols im Vergleich zu Placebo (OR 2,41). Auch THC-CBD-Sprays zeigen in gepoolten Analysen positive Verläufe, wie bei Nicholas 2023 (n=375) mit einer mittleren NRS-Verbesserung zwischen -0,36 und -1,96 gegenüber Placebo über 12 Wochen. Dagegen zeigt die CUPID-Studie von Zajicek 2013 (n=493) bei oraler Gabe von Dronabinol über 36 Monate keinen signifikanten Effekt auf die Krankheitsprogression (HR 0,92). AlHabil 2026 analysiert Cannabis-basierte Therapien mit vollem Spektrum und berichtet eine standardisierte Mittelwertdifferenz von 39,19 für Spastik-Scores. Die Anwendungsformen reichen von synthetischen Zubereitungen bis zu pflanzlichen Extrakten, wobei oromukosale Sprays in Subgruppenanalysen oft höhere Effektgrößen aufweisen.
Patientengruppen und Studienumfänge
Die untersuchten Kohorten umfassen primär Erwachsene mit multipler Sklerose, wobei die Fallzahlen der einzelnen Studien deutlich variieren. Die größten RCTs umfassen mehrere hundert bis tausend Patienten, wie bei Whiting 2015 (n=6.462), Torres-Moreno 2018 (n=3.161) oder Fu 2018 (n=2.720) innerhalb einer Network-Meta-Analyse. Kleinere, aber hochqualitative randomisierte Studien wie die SAVANT-Studie von Markova 2019 (n=106) fokussieren auf Patienten mit resistenter Spastik und zeigen eine signifikante Verbesserung des primären Endpunkts (77,4% vs. 32,1%). Real-World-Erkenntnisse ergänzen die RCT-Daten, beispielsweise durch die multizentrische Kohorte von D'hooghe 2021 (n=238), die eine Senkung des NRS von 8,1 auf 4,1 über 12 Wochen dokumentiert. Pädiatrische Studienpopulationen sind in der vorliegenden Auswahl stark unterrepräsentiert. Nielsen 2019 weist darauf hin, dass pädiatrische Studien von geringer Qualität sind und für Praxisempfehlungen unzureichend bleiben. Die Wirksamkeit wird meist an patientenberichteten Outcomes wie dem Numerical Rating Scale (NRS) gemessen, während klinikerberichtete Skalen wie die Modified Ashworth Scale (MAS) teils schwächere oder nur moderate Effekte zeigen.
Nebenwirkungsprofil und kognitive Auswirkungen
Die Verträglichkeit der Cannabinoid-Therapie ist durch ein erhöhtes Nebenwirkungsprofil geprägt, das in den Studien konsistent berichtet wird. Solmi 2023 fasst Daten aus 101 Meta-Analysen zusammen und identifiziert ein erhöhtes Risiko für zentrale Nervensystem-Nebenwirkungen (OR 2,84), psychische Effekte (OR 3,07) und Sehstörungen (OR 3,00). Torres-Moreno 2018 berichtet ein um 72% erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen im Vergleich zu Placebo (RR 1,72). Häufige unerwünschte Ereignisse sind Schwindel, Fatigue und Somnolenz, wie von Prieto Gonzalez 2021 bei 4.351 Patienten beschrieben. Die SAE-Rate lag in dieser Übersicht bei 3,1%. Bei oromukosalen Sprays wird eine Abbruchrate von etwa 40% festgestellt, wobei die Nebenwirkungen als mild bis moderat eingestuft werden (Martinez-Paz 2023). Bezüglich der kognitiven Funktion zeigt Landrigan 2022 in einer Review von 18 Studien, dass chronischer Ganzpflanzen-Konsum potenzielle Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit und Gedächtnisleistung nach sich ziehen kann. Im Gegensatz dazu deuten medizinische Cannabinoid-Präparate in klinischen Studien auf keine signifikante kurzfristige kognitive Beeinträchtigung hin. Die Datenlage zu kognitiven Auswirkungen bleibt jedoch auf kurzfristige Beobachtungen begrenzt.
Offene Fragen und Evidenzlücken
Obwohl eine moderate bis hohe Sicherheit der Evidenz für die Symptomlinderung von Spastik und Schmerz vorliegt, bleiben mehrere Bereiche offen. Erstens zeigen sich in der Studienlage Heterogenitäten in den Ergebnissen, was auf Unterschiede in den Präparaten, Dosierungen und Endpunkten zurückzuführen sein scheint. Zweitens fehlen robuste Langzeitdaten zu den kognitiven Folgen einer dauerhaften Einnahme sowie zu möglichen neuroprotektiven oder krankheitsmodifizierenden Effekten. Die CUPID-Studie von Zajicek 2013 zeigt zwar keinen Einfluss auf die EDSS-Progression, aber die allgemeinen Daten zu Krankheitsverlauf über Jahre hinaus sind dünn. Drittens ist die wirtschaftliche Effizienz kontextabhängig; Erku 2021 und Herzog 2018 beschreiben, dass Nabiximols je nach Gesundheitssystem und Studiendesign als kosteneffektiv oder kostenintensiv eingestuft wird. Zudem bleibt die Frage offen, welche Patientensubgruppen von der Therapie am meisten profitieren, da viele RCTs keine spezifischen Biomarker oder prädiktiven Faktoren für den Therapieerfolg enthalten. Für andere Symptome wie Tremor sind die Ergebnisse inkonsistent, und eine Empfehlung für Cannabis-basierte Medikamente wird von Pourmohammadi 2022 aufgrund mehrerer Nebenwirkungen und unklarer Wirkmechanismen nicht ausgesprochen.